암 병기설정은 암과의 전투에서 중심축이 되는 역할을 한다. 이는 집단 암 발생률의 변화, 초기 증상 발생시 병의 정도, 암 치료에 있어서의 호전에 대한 총체적인 영향을 이해하는데 근간이 되는 것이다. 병기설정은 임상 시험에 포함될 집단을 정의하는 데 있어 기초가 된다. 가장 중요한 것은, 병기설정은 암 환자와 의사들에게 암의 예후와 암을 극복할 가능성을 정의하고 각 증례에
대한 최적의 치료를 결정하는 핵심적 기준을 제공한다는 것이다.
가능한 한 최고의 병기설정 체계를 제공하고자 이러한 표준들을 정비하는 일은 끝이 없는 과정이다. 미국 암연합회(AJCC)는 1959년부터 이러한 목표를 향하여, 노력을 꾸준히 이끌어 왔다. AJCC와 국제 암 관리 연합(Union for Cancer Control; UICC)은 합동으로 노력하여 전 세계적으로 사용되는 체계를 유지한다. 이 체계는 원발 종양, 국소 림프절과 원격 전이의 범위에 대한 해부학적 정보를 대부분 기초로 하여 질병의 진행정도를 분류한다. 이 분류법은 프랑스의 Pierre Denoix가 1940년경에 개발하였고, 1950년대에는 임상 병기 분류와 응용 통계 위원회(Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics)의 출범과 함께 UICC가 공식화하였다. AJCC는 이 작업을 보완하기 위하여 1959년에 설립되었다. AJCC는 1977년에 처음으로 암 병기설정 매뉴얼을 발표하였다. 1980년대부터, UICC와 AJCC의 작업은 통합되었고, UICC의 악성종양 TNM 분류(TNM Classification of Malignant Tumours)와 AJCC 암 병기설정 매뉴얼 이동시에 발간되게 되었다. 개정 주기는, 암 등록 체계가 안정적으로 운영되도록 하면서 암 관리의 발전을 수용하기에 적절한 6－8년이다.
AJCC의 업적은 의사, 간호사, 인구 과학자, 통계학자, 암 등록관, 행정 요원과 기타 인력을 포함하는 수 백, 수 천 명의 헌신적인 보건 전문가들의 자발적인 헌신적 노력에 의해 가능하였다. 모든 관련 분야를 대표하는 이들 자원자들은 지도 임상의사가 의장을 맡는 질병 팀으로 편성된다. 이들 팀은 전문가 합의에 의해 추가되는 유효한 증거에 기초하여 병기설정 체계의 변경에 대
한 권고 사항을 만든다. 현존 자료의 평가와 유효한 새로운 자료의 분석에 있어 핵심적인 지원을 제공하는 전문 통계학자들의 위원회가 이들 팀들을 뒷받침하고 있다.
병기설정 체계를 지지하고 있는 자료의 수준은 질환 부위에 따라 다양하다. 몇몇 질환, 특히 드문 암에서는 유효한 결과 자료가 얼마 되지 않는다. 이들 병기설정 체계는 전문가 합의로 뒷받침되는 어떠한 제한된 자료가 유효한지에 기반을 두게 된다. 불완전할 수는 있지만, 이들 질환 개요는 임상적 관리를 뒷받침하고 병기설정 체계의 추후 평가와 개정을 위하여 표준화된 자료를 수집 가능하게 하는 데에 있어 매우 중요하다.
AJCC와 UICC의 질병 팀은 병기설정 체계의 변경사항을 뒷받침하는 높은 수준의 정보를 제공하기 위하여 현존하는 자료를 사용하거나 새로운 대규모 자료를 개발하는 필수적인 공동작업을 수립한다. 이러한 예로는 제 6판으로부터 변경사항이 있어 제 7판에서 개정된 흑색종에 대한 작업, 결장직장 병기설정 체계의 평가를 위한 국립 암 데이터베이스와 감시 역학과 최종 결과
(Surveillance Epidemiology and End Results; SEER) 데이터베이스의 사용, 그리고 위암에 있어 미국, 유럽과 아시아 현존 자료의 사용 등이 있다. 또한 병기설정을 개정하기 위하여, 매우 대규모의 국제적 자료를 수집하기 위한 그룹이 만들어져 왔다. 흑색종 공동연구 외에도, 제 7판에서 병기설정을 개정한 최고의 예로는 국제 폐암 연구 협회(International Association for the
Study of Lung Cancer)와 세계 식도 암 공동 연구(Worldwide Esophageal Cancer Collaborative; WECC)의 협동 그룹이 있다.
암 생물학에 대한 이해가 빠르게 발전하고 있고, 순수하게 해부학에만 기초한 병기설정보다 더 정확하게 암 예후와 치료에 대한 반응을 예측하는 생물학적 인자들의 이용이 가능해짐에 따라, TNM 병기설정이 주요한 도전에 직면해 있다. 이는 몇몇 암 전문가들이 TNM을 시대에 뒤진 것으로 결론짓는 결과를 가져왔다. 비록 이러한 기술이 오도된 것이긴 하지만, 많은 암 환자에서 질병의 해부학적 범위가 오직 전체중의 일부분만을 설명한다는 것 또한 사실이다.
비해부학적 예후 인자들을 병기설정에 포함시키는 논점은 병기설정의 목적과 구조에 대한 격렬한 논란을 야기하였다. 제 6판 AJCC 암 병기설정 매뉴얼로부터시작하여, 병기 그룹을 수정하는 비해부학적 인자들이 신중하게 분류에 추가되었다. 순수하게 해부학적인 정보로부터의 이러한 변화는 이번 판에서도 확대되었다. 임상의사가 명확한 치료 결정을 내리는데 필요할 정도로 중요하고 적절한 표지자들이 그룹화에 추가되었다. 위장관 기질 종양 병기설정에서의 분열률과 전립선암 병기설정에서의 전립선 특이 항원과 Gleason 점수 등이 이러한 예들 중 하나이다. 미래에는 새로운 표지자들이 발견되면 이들 표지자들을 병기설정에 포함시키는 것이 필요하게 될 것이고, 현재 그룹화 체계를 능가하는 새로운 전략의 개발이 필요하게 될 것이다.
이렇게 말은 하였지만, 암 병기설정에 있어 해부학적 기초를 유지하는 것은 매우 중요하다는 점 또한 분명히 언급해야 하겠다.
질병의 해부학적 범위는 대부분의 질환에서 핵심적인 예후 인자로 남아 있다. 또한 이는 암 발생의 경향 및 선별검사와 치료의 발전이 가져 온 영향을 평가하기 위해 과거의 자료들과의 분명한 연계를 위해서, 그리고 새로운 비해부학적 인자가 수집되지 않거나 수집될 수 없는 상황에서도 전 세계적으로 병기를 적용하며 비교할 수 있게 하기 위해서도 필요하다. 그러므로 비해부학적
인자들을 사용하는 이번 판 AJCC 암 병기설정 매뉴얼의 병기설정 알고리듬은 이들을 해부학적 그룹을 수정하는 인자로써만 사용한다. 이 인자들은 T, N 및 M 요소를 정의하는 데 사용되지 않는데, 따라서 T, N, M 요소들은 순수하게 해부학적으로 남는다. 이들이 그룹을 정의하는데 사용되는 경우에, 항상 비해부학적 인자 없이 그룹을 배정하는 관습이 있다. 이러한 관습은 UICC와 공동으로 수립되고 정의되어 왔다.
제 7판 AJCC 암 병기설정 매뉴얼을 위한 작업은 제 6판의 발간 직후 시작되었다. UICC 예후 인자 특별 전문 위원회(Prognostic Factors Task Force)의 주도 하에, 병기설정에 관련된 문헌에 대한 계속적인 고찰이 실시되었고, 매년 갱신되었다. 비해부학적 정보를 해부학적 병기설정 자료와 연계하여 포착하는 것을 가능하게 하는 새로운 자료 수집 체계가 미국에서 개발되었고 도입되었다. 많은 집단들이 AJCC 특별 전문 위원회에게 조언하려는 계획으로 자료 수집과 분석을 계속하였다. AJCC는 병기설정 개편을 위한 작업을 지원하기 위하여 경제적인 보조금 프로그램을 제공하였다. 강화된 통계적 특별 전문 위원회가 선정되었다. 최종적으로 2006년에 유효한 증거를 고찰하고, TNM에 변경사항을 권고하기 위하여 질병 특별 전문 위원회들이 소집되었다. UICC의 검토 후에, 이 매뉴얼에 반영된 변경사항들은 2010년 1월 1일 이후 진단된 증례에 적용하도록 채택되었다. 임상 종양학, 암 등록, 인구 감시, 그리고 통계학계 모든 분야의 많은 전문가들이 이 작업에 참여하였다. 몇몇 개인을 선정해 이야기하는 것은 어렵지만, 어떤 사람들은 분명 이 노력에 있어 중심에 서있었다. 우리가 이 매뉴얼을 헌정하는 Irvin Fleming은 10여 년 전에 협동 병기 자료 수집 체계(Collaborative Stage Data Collection System)의 개발로 이끈 리더십과 통찰력을 보여주었다. Frederick Greene은 제 6판의 선임 편집자로서 이 작업을 위한 길을 닦고, 극도로 유명하고 유용한 AJCC 암 병기설정 도해서(Cancer Staging Atlas)를 개발하였으며, UICC와 AJCC 간 협력을 강화하기 위한 갖은 일을 하였다. 출판사 Springer는 이 일을 뒷받침하는 데 필요한 자원을 제공하였고, 특별 전문 위원회와 편집자들이 작업을 마치기까지 필요한 인내심을 보여주었다.
질병 팀에서 일하였던 많은 암 등록관들과 협력 병기 버전 2 작업 그룹(Collaborative Stage Version 2 Work Group)은 우리 모두가 적절하게 집중할 수 있도록 유지해주었다. AJCC 직원들, 특히 Donna Gress, Karen Pollitt와 Connie Bura는 우리 모두가 함께 하도록 유지하는 연대의식과 노력을 제공하였다.
우리는 이 제 7판 AJCC 암 병기설정 매뉴얼, 그리고 이 매뉴얼에 내장된 전자와 인쇄물이 환자와 의사들 모두가 암과의 전쟁을 마주할 때 강력한 지주가 될 것이라 믿으며, 우리가 개인화된 분자 종양학의 시대로 나아감에 따라 이것이 암 병기설정의 미래를 위한 개념 및 토대를 제공할 것이라고 믿는다.
|
분야별 서적
Cancer Immunotherapy Principles and Practice 2e
Diagnostic Imaging: Oncology 2e
실전 암 임상시험
Human Cancer Viruses: Principles of Transformation and Pathogenesis
Checkpoint Responses in Cancer Therapy
Endobronchial Ultrasound: An Atlas & Practical Guide
AJCC Cancer Staging System 9e : Lung 
AJCC Cancer Staging System 9e : Thymus
임상 면역종양학 - CLINICAL IMMUNO-ONCOLOGY
Cancer Chemotherapy, Immunotherapy, and Biotherapy Seventh Edition
